Λεμφαδένες Μασχάλης: Διάγνωση και Χειρουργική Αντιμετώπιση

Οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες έχουν φυσιολογικό ρόλο στην άμυνα του οργανισμού και είναι κρίσιμο τμήμα του λεμφικού συστήματος. Φιλτράρουν τη λέμφο από το στήθος και το χέρι, συμμετέχουν στην ανοσολογική άμυνα και έχουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού.

Η διόγκωση ή συμμετοχή τους σε νόσο του μαστού χρειάζεται εξειδικευμένη μαστολογική αξιολόγηση. Διογκωμένοι λεμφαδένες που προκαλούν πόνο οφείλονται συνήθως σε τραυματισμό ή φλεγμονώδεις παθήσεις μαστού. Η κλινική εξέταση και ο υπέρηχος από εξειδικευμένο μαστολόγο είναι απαραίτητη καθώς οδηγούν σε ακριβή διάγνωση.

Η χειρουργική μαστού περιλαμβάνει και τη χειρουργική μασχάλης καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του μαστού πραγματοποιείται η αφαίρεση του φρουρού λεμφαδένα ή λεμφαδενικός καθαρισμός αν υπάρχει ένδειξη.

Τι είναι οι λεμφαδένες της μασχάλης

Οι λεμφαδένες μασχάλης φιλτράρουν τη λέμφο του θώρακα, του μαστού και του χεριού και παγιδεύουν παθογόνα, τοξίνες ή καρκινικά κύτταρα. Παίζουν σημαντικό ρόλο στην άμυνα του οργανισμού καθώς λειτουργούν σαν φίλτρα και εξουδετερώνουν μικροοργανισμούς ή παθολογικά κύτταρα πριν εξαπλωθούν σε όλο το σώμα.

Η ανοσολογική τους άμυνα σχετίζεται με την παρουσία λευκών αιμοσφαιρίων. Τα λεμφοκύτταρα που βρίσκονται στο εσωτερικό των λεμφαδένων εξουδετερώνουν μικρόβια, ιούς και καρκινικά κύτταρα.

Οι λεμφαδένες διογκώνονται συχνά όταν υπάρχει λοίμωξη ή φλεγμονώδης αντίδραση και μερικές φορές προκαλούν πόνο.

Για την αξιολόγηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι απαραίτητη η εξέταση από εξειδικευμένο μαστολόγο.

Γιατί μπορεί να διογκωθούν οι λεμφαδένες μασχάλης

Υπάρχουν διαφορετικά αίτια που μπορεί να οδηγήσουν σε διόγκωση των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Η διόγκωση των λεμφαδένων μπορεί να οφείλεται:

1. στην παραγωγή περισσότερων λευκών αιμοσφαιρίων όταν ο οργανισμός αντιδρά σε λοίμωξη ή φλεγμονή ή σε αυτοάνοσα νοσήματα και ονομάζονται αντιδραστικοί λεμφαδένες. Η λεμφαδενίτιδα μπορεί να προκαλέσει διόγκωση και ευαισθησία. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι αντιδραστικοί λεμφαδένες προκαλούν πόνο στην αφή και υποχωρούν όταν υποχωρήσει και η εστία της φλεγμονής.
2. σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να σχετίζεται με κακοήθειες, όπως ο καρκίνος του μαστού. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι λεμφαδένες είναι σκληροί, ακίνητοι και αυξάνονται σε μέγεθος χωρίς κάποια εμφανή φλεγμονή. Οι ύποπτοι λεμφαδένες εμφανίζουν διαφορετικά χαρακτηριστικά στον υπέρηχο σε σχέση με τους αντιδραστικούς λεμφαδένες και η διαφορική διάγνωση γίνεται μετά από κλινική εξέταση και υπέρηχο από έμπειρο, εξειδικευμένο μαστολόγο.

Πότε ένας λεμφαδένας στη μασχάλη χρειάζεται έλεγχο

Η παρουσία διόγκωσης στους λεμφαδένες μπορεί να υποδεικνύει από απλές έως σοβαρότερες καταστάσεις. Μερικά χαρακτηριστικά τα οποία θα πρέπει να οδηγήσουν μία γυναίκα σε αξιολόγηση από ειδικό ιατρό είναι:

• Η παραμονή διόγκωσης για πάνω από 2-4 εβδομάδες μπορεί να είναι ανησυχητική ειδικά εφόσον δεν συνοδεύεται από φλεγμονή/ίωση
• Η εμφάνιση σκληρών, ανώδυνων ή ακίνητων λεμφαδένων απαιτεί περαιτέρω έλεγχο καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να αποκλειστεί κακοήθεια

Οποιαδήποτε αλλαγή στους λεμφαδένες της μασχάλης επιμένει πρέπει να οδηγήσει σε μαστολογικό έλεγχο. Το υπερηχογράφημα είναι εξέταση εκλογής στην αξιολόγηση των λεμφαδένων καθώς με τον υπέρηχο μπορεί να αξιολογηθεί η μορφολογία και τα χαρακτηριστικά των λεμφαδένων.

Αν εντοπιστεί από μία γυναίκα ένας σκληρός, ακίνητος λεμφαδένας που δεν πονάει στην ψηλάφηση πρέπει να αξιολογείται από ειδικό.

Πώς γίνεται η αρχική αξιολόγηση στη μασχάλη

Η αξιολόγηση των λεμφαδένων περιλαμβάνει όλους τους περιοχικούς λεμφαδένες:

• μασχαλιαίους
• υποκλείδιους
• υπερκλείδιους λεμφαδένες

και τα βήματα που ακολουθούνται είναι:

• λήψη του ιστορικού
• κλινική εξέταση
• ψηλάφηση μαστού
• υπερηχογραφικό έλεγχο

Σε κάθε περίπτωση πραγματοποιείται και κλινική εξέταση των μαστών όπως και υπέρηχος μαστών για να αποκλειστεί κάποια παθολογία στους μαστούς.

Υπάρχουν συγκεκριμένα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά που διευκολύνουν το διαχωρισμό μεταξύ αντιδραστικού και ύποπτου λεμφαδένα, ανάλογα με το σχήμα, το μέγεθος και η μορφολογία του λεμφαδένα.

Σε περίπτωση που κάποιος λεμφαδένας εμφανίζεται ύποπτος μπορεί να πραγματοποιηθεί υπερηχογραφική βιοψία μαστού που οδηγεί σε ασφαλή διάγνωση.

Μπορεί να χρειαστεί και περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος του μαστού με μαστογραφία ή/και μαγνητική τομογραφία, ανάλογα με την ηλικία, το ιστορικό και τα ευρήματα. Η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα ανάλογα με το κάθε περιστατικό.

Πότε χρειάζεται βιοψία λεμφαδένα

Βιοψία μπορεί να χρειαστεί όταν:

• ο λεμφαδένας έχει ύποπτα υπερηχογραφικά ή κλινικά χαρακτηριστικά
• η διόγκωση επιμένει
• υπάρχει γνωστός καρκίνος μαστού και ο λεμφαδένας εμφανίζεται ύποπτος
• δεν μπορεί με βεβαιότητα να αποκλειστεί λεμφαδενική μετάσταση σε καρκίνο μαστού, καθώς η προεγχειρητική διάγνωση λεμφαδενικής μετάστασης επηρεάζει το χειρουργικό πλάνο

Η βιοψία πραγματοποιείται στοχευμένα, με απόλυτη ακρίβεια υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση και διακρίνεται σε:

• FNA, κατά την οποία χρησιμοποιείται λεπτή βελόνα για κυτταρολογικό υλικό
• Core Biopsy, η οποία λαμβάνει μικρό δείγμα ιστού για ιστολογική αξιολόγηση

Η ιστολογική εξέταση δίνει περισσότερες πληροφορίες σε σχέση με την κυτταρολογική και επιτρέπει πλήρη ανοσοϊστοχημικό έλεγχο του δείγματος. Η Core Biopsy έχει καθιερωθεί σαν gold standard τα τελευταία χρόνια και έχει ελάχιστες επιπλοκές όταν εκτελείται από έμπειρους ιατρούς.

Λεμφαδένας φρουρός: τι είναι και γιατί έχει σημασία

Ο λεμφαδένας φρουρός είναι ο πρώτος σταθμός της λέμφου από τον μαστό και δεν είναι απαραίτητα ένας, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι 2-4 λεμφαδένες. Η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα βοηθάει στη σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού.

Όταν ο φρουρός λεμφαδένας είναι αρνητικός, η αφαίρεση του προβλέπει την κατάσταση των λεμφαδένων με υψηλή ακρίβεια, πάνω από 95%, και μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή πλήρους λεμφαδενικού καθαρισμού. Ενδείκνυται κυρίως σε περιστατικά πρώιμου καρκίνου μαστού, όταν οι λεμφαδένες είναι φυσιολογικοί στην κλινική εξέταση και στον υπέρηχο.

Όταν ο φρουρός λεμφαδένας είναι θετικός, δηλαδή έχει διηθηθεί από καρκινικά κύτταρα, επηρεάζεται το θεραπευτικό πλάνο χωρίς να σημαίνει απαραίτητα ότι πρέπει να γίνει εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός. Η τελική απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα και βασίζεται σε διάφορους παράγοντες όπως π.χ. ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων.

Πώς γίνεται η ανίχνευση και βιοψία του λεμφαδένα φρουρού

Η ανίχνευση του λεμφαδένα φρουρού μπορεί να γίνει με:

• ραδιοϊσότοπο
• μπλε χρωστική
• μαγνητικά σωματίδια
• πράσινο της ινδοκυανίνης
• συνδυασμό τεχνικών

Όταν πραγματοποιείται συνδυασμός τεχνικών αυξάνονται οι πιθανότητες ανίχνευσης του φρουρού λεμφαδένα.

Κάποιες ώρες πριν από το χειρουργείο, στις περισσότερες περιπτώσεις χρησιμοποιείται η μέθοδος με το ραδιοϊσότοπο στην οποία εγχέεται λίγη ποσότητα αδρανούς ραδιενεργού υλικού (Τεχνήτιο) γύρω από τον όγκο ή γύρω από τη θηλή.

Στο χειρουργείο χρησιμοποιείται ένας ειδικός ανιχνευτής (γάμμα-κάμερα), ο οποίος βοηθάει στον εντοπισμό του φρουρού λεμφαδένα. Ο λεμφαδένας αφαιρείται και εξετάζεται ιστολογικά, ώστε να εκτιμηθεί αν υπάρχει συμμετοχή της μασχάλης.

Με τη μέθοδο ανίχνευσης του φρουρού λεμφαδένα αποφεύγεται ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός και μειώνονται οι πιθανές επιπλοκές.

Λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης: πότε χρειάζεται

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός στοχεύει στην αφαίρεση λεμφαδένων της μασχάλης όταν υπάρχει ιστολογική επιβεβαίωση συμμετοχής τους στη νόσο. Η αφαίρεση επαρκούς αριθμού λεμφαδένων βοηθά στη σταδιοποίηση της μασχάλης. Στόχος είναι ο τοπικός έλεγχος της νόσου και η αποφυγή τοπικής υποτροπής.

Ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός χρησιμοποιείται σπανιότερα σε σχέση με προηγούμενα χρόνια. Οι περιπτώσεις που ο λεμφαδενικός καθαρισμός δεν πραγματοποιείται είναι όταν:

• η βιοψία λεμφαδένα φρουρού ή στοχευμένες τεχνικές μπορούν να περιορίσουν την ανάγκη πλήρους καθαρισμού, μειώνοντας την πιθανότητα επιπλοκών
• ο φρουρός λεμφαδένας είναι αρνητικός, δηλαδή δεν περιέχει καρκινικά κύτταρα
• σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ακόμα και αν ο φρουρός λεμφαδένας είναι θετικός

Σε περιπτώσεις που έχει πραγματοποιηθεί χηχειοθεραπεία πριν από το χειρουργείο με υποχώρηση της νόσου στη μασχάλη μπορεί να πραγματοποιηθεί στοχευμένη λεμφαδενεκτομή. Η στοχευμένη λεμφαδενεκτομή (TAD) συνδυάζει την αφαίρεση του φρουρού λεμφαδένα με την αφαίρεση συγκεκριμένου μεταστατικού λεμφαδένα που είχε σημανθεί με ειδικό δείκτη πριν από την έναρξη της θεραπείας.

Ρόλος των λεμφαδένων στη σταδιοποίηση του καρκίνου μαστού

Ο καρκίνος του μαστού συχνά μπορεί να κάνει μετάσταση στους λεμφαδένες της μασχάλης. Έτσι, η κατάσταση των λεμφαδένων επηρεάζει:

• τη σταδιοποίηση
• την πρόγνωση
• τον σχεδιασμό της θεραπείας

Το θεραπευτικό πλάνο επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από την κατάσταση των λεμφαδένων, καθώς σημαντικοί πυλώνες του όπως:

• η χειρουργική θεραπεία
• η ακτινοθεραπεία
• η χημειοθεραπεία
• η ενδοκρινική θεραπεία

μεταβάλλονται ανάλογα με την κατάσταση των λεμφαδένων.

Όταν οι λεμφαδένες είναι αρνητικοί εφαρμόζονται κατά κανόνα λιγότερο επιθετικές θεραπείες, ενώ όταν οι λεμφαδένες είναι θετικοί υπάρχει αυξημένος κίνδυνος διασποράς στο υπόλοιπο σώμα για αυτό και σε πολλές περιπτώσεις το θεραπευτικό πλάνο αλλάζει.

Κίνδυνοι και επιπλοκές της χειρουργικής μασχάλης

Όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και στη χειρουργική μασχάλης υπάρχουν πιθανές επιπλοκές.

Πιθανές επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν περιλαμβάνουν:

• λεμφοίδημα
• πόνο
• μούδιασμα
• διαταραχή αισθητικότητας
• περιορισμό κινητικότητας του ώμου

To λεμφοίδημα είναι σημαντική πιθανή επιπλοκή μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό. Ο κίνδυνος λεμφοιδήματος είναι σημαντικά χαμηλότερος μετά από βιοψία φρουρού λεμφαδένα σε σχέση με πλήρη καθαρισμό. Τα τελευταία χρόνια η εμφάνιση του λεμφοιδήματος έχει μειωθεί σημαντικά καθώς η τεχνική του φρουρού λεμφαδένα και η στοχευμένη λεμφαδενεκτομή είναι τεχνικές που συνδέονται με πολύ χαμηλή πιθανότητα εμφάνισης του και χρησιμοποιούνται σε πολλές περιπτώσεις.

Η καλή χειρουργική τεχνική και η άριστη γνώση της ανατομίας βοηθούν στη μείωση των επιπλοκών. Η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έκταση της επέμβασης αλλά και από την εμπειρία του χειρουργού.

Μετεγχειρητική φροντίδα και πρόληψη λεμφοιδήματος

Μετά από χειρουργική μασχάλης μπορεί να χρειαστούν οδηγίες για την κινητικότητα το ώμου, την πρόληψη λεμφοιδήματος και την αναγνώριση σημείων λοίμωξης:

• Το τραύμα μετά από χειρουργική επέμβαση στην περιοχή της μασχάλης θα πρέπει να παραμένει στεγνό και καθαρό για να μειωθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικής λοίμωξης.
• Οι κινήσεις με το χέρι επιτρέπονται χωρίς περιορισμό, η άρση βάρους πρέπει να περιορίζεται σε λίγα κιλά για τις πρώτες εβδομάδες ενώ δραστηριότητες που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο τραυματισμού όπως π.χ. η κηπουρική πρέπει να γίνονται ιδιαίτερη προσοχή και χρήση προστατευτικών γαντιών.

Ο πόνος ή η ενόχληση μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες ή και μήνες, ανάλογα με την έκταση της επέμβασης και την πορεία αποκατάστασης. Εάν συνοδεύεται με ερυθρότητα, οίδημα στο άκρο ή στην περιοχή της τομής τότε πρέπει να οδηγήσει σε επανεξέταση από τον χειρουργό.

Εξατομικευμένη αξιολόγηση για λεμφαδένες μασχάλης

Οποιαδήποτε γυναίκα με διόγκωση λεμφαδένα η ανάγκη χειρουργικής επέμβασης στη μασχάλη αξιολογείται προσεκτικά στην Andrikos Clinic. Η αξιολόγηση των λεμφαδένων είναι εξατομικευμένη και βασίζεται στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση, στα κλινικά και υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά του λεμφαδένα, στον έλεγχο του μαστού και στα απεικονιστικά ευρήματα.

Ο Δρ. Αργύριος Ανδρίκος είναι μαστολόγος και χειρουργός μαστού με εξειδίκευση στην ογκοπλαστική χειρουργική μαστού και στην υπερηχογραφία μαστού DEGUM II. Η εμπειρία στον υπέρηχο σε συνδυασμό με μηχανήματα τελευταίας τεχνολογίας επιτρέπει τον ενδελεχή έλεγχο των μασχαλιαίων λεμφαδένων και οδηγεί σε ακριβή διάγνωση.